美国言语-语言-听力协会于1993年将语言障碍定义为“在口语、书面语及其他符号系统的理解和/运用上的障碍”。这类障碍可能包括:语言形式(语音体系、形态音位学和句法、语言内容(语义学)、在任何词句中的语言沟通功能(语用学)上的障碍。在DSM-5中,将语言障碍进行了进一步的阐述,它是指儿童的语言发育明显落后于正常同龄儿童,而其他各方面发育基本正常,且没有明显的可以解释语言发育落后的因素,并需排除孤独症谱系障碍,可分为表达性语言障碍、感受性语言障碍两种亚型。(1)表达性语言障碍:患儿表达性口语应用能力明显低于智龄的应有水平,2岁还不会讲单字词,3岁不会讲短语。随年龄增长,仍然词汇量少,语句结构过于简短,且常有语法错误,难以叙述往事。常伴有发音异常。但他们一般能够听懂他人指令和要求。非言语性沟通正常,能够利用示范、姿势、模拟等非言语表达形式,主动寻求与人交流。部分儿童伴发同伴关系不佳、情绪失调、多动注意不集中等社交-情绪-行为问题。(2)感受性语言障碍:患儿对语言的理解低于其智龄所应有的水平,常同时伴有语言表达和语音发育异常。在没有手势动作示意的辅助下,儿童对熟悉的物品名称无反应,不能识别常见物品和不能听从简单的日常指令。理解语法结构困难,无法理解语音语调的变化。常伴有明显的表达性语言发育延迟和发音异常及社交-情绪-行为问题。在手势、动作的示意下,能够进行正常的社交往来,能够参与游戏活动和角色扮演。
儿童语言障碍的孩子早期警告信号包括: 0-1岁(婴儿期)对声音缺乏反应,表现过于安静,与养护者眼神接触少 2岁时无任何单字词语出现 3岁时无法使用简单句 4岁时还有较多发音错误,说话内容不易理解 5岁时还没有叙事能力,不会讲简单的故事 语言能力出现明显退步 持续超过三个月以上的口吃 根据上海市儿童医学中心完成的《2~3岁儿童词汇和语法发展的研究》报告,在对720多名年龄在24~47个月的健康儿童调查显示: 24个月自发表达的词汇量少于50个,30个月男孩结构表达量少于5个、女孩结构表达量少于8个,则被视为语言发育迟缓可疑对象。 24个月自发表达的词汇量少于30个,30个月的男孩结构表达量少于3个、女孩结构表达量少于5个,则为语言发育迟缓。 如果孩子在2岁时还不能达到上述标准,就应当及时到专科医院就诊,做进一步的详细检查,必要时还需要做适当的干预和治疗。
儿童语言形成有以下三个时期: 1、语言感受阶段 口语和其他声音刺激一样,首先是经过听觉系统传入大脑皮质的听觉中枢颞橫回,优势半球颞橫回对各种听觉信息进行处理,把与语言有关的信息重新组合,输入同侧的感觉性语言中枢;文字信息和其他光感刺激一样,首先是经过视觉系统传入大脑皮质枕叶后部的初级视区。初级视皮质对视觉信息处理后,变成视觉性语言信息,向视觉联络区发放,然后输入同侧角回。 2、脑内语言阶段 主要将语言进行编排,形成文字符号和概念。首先是感觉性语言中枢区把语言特征转变为音素和各个音素序列信息,然后进行信息整合。优势半球后部语言中枢对接收的视、听语言信息进行综合、交换,唤起和回忆贮存在脑内的各种感觉信息与刚传入的语言情报综合、联想,产生语义及表达这些语义得语言符号和句法编码,通过传导纤维束将信息输入前部语言中枢。前部语言中枢把整合后的语言信息转换成一系列的语言运动命令,传送到初级运动皮质。 3、语言表达阶段 将语言信号转变成口语或书面语的形式表达出来。语言运动信息转变为运动冲动,经锥体束至运动神经核团,支配构音器官;同时锥体外系也有纤维支配这些核团影响控制发音肌肉的肌张力和共济运动,以保证声音的音调和音色。
诊断标准:A.一个持续的注意缺陷和/或多动——冲动的模式,干扰了功能或发育,以下列1.或2.位特征。1.注意障碍:6项(或更多)的下列症状持续至少6个月,且达到了发育水平不相符合的程度,并直接负性地影响了社会和学生/职业活动。注:这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现,或不理解任务或指令。年龄较大(17岁及以上)的青少年和成年人,至少需要下列症状中的5项。经常不能密切关注细节或在作业、工作或其他活动中犯粗心大意的错误(例如,忽视或遗漏细节,工作不精确)。在任务或游戏活动中经常难以持续注意力(例如,在听课、对话或长时间的阅读中难以维持注意力)。当别人对其直接讲话时,经常看起来没有在听(例如,即使在没有任何明显干扰的情况下,显得心不在焉)。经常不遵循指示以致无法完成作业、家务或工作中的职责(例如,可以开始任务但很快就失去注意力,容易分神)。经常难以组织任务或活动(例如,难以管理有条理的任务;难以把材料和物品放得整整齐齐;凌乱、工作没头绪;不良的时间管理;不能遵守截止日期)。经常回避、厌恶或不情愿从事那些需要精神上持续努力的任务(例如,学校作业或家庭作业;对于年龄较大的青少年和成年人,则为准备报告、完成表格或阅读冗长的文章)。经常丢失任务或活动所需的物品(例如,学校的资料、铅笔、书、工具、钱包、钥匙、文件、眼镜、手机)。经常容易被外界的刺激分神(对于较大的青少年和成年人,可能包括不相关的想法)。经常在日常生活活动中忘记事情(例如做家务、外出办事;对于年龄较大的青少年和成年人,则为回电话、付账单、约会)。2.多动和冲动:6项(或更多)的下列症状持续至少6个月,且达到了发育水平不相符合的程度,并直接负性影响了社会和学业/职业活动。注:这些症状不仅仅是对立行为、执拗、敌意的表现,或不理解任务或指令。年龄较大(17岁及以上)的青少年和成年人,至少需要符合下列症状中的5项。经常手脚动个不停或在座位上扭动。当被期待坐在座位上时却经常离座(例如,离开他或她的教室、办公室或其他工作场所,或是在其他情况下需要保持原来的位置)。经常在不适当的场所跑来跑去或爬上爬下(注:对于青少年或成年人,可以仅限于感到坐立不安)。经常无法安静地玩耍或从事休闲活动。经常“忙个不停”,好像“被动发动机驱动着”(例如,在餐厅、会议中无法长时间保持不动或觉得不舒服;可能被他人感受为坐立不安或难以跟上)。经常讲话过多。经常在提问还没讲完之前把答案脱口而出(例如,接别人的话;不能等待交谈的顺序)。经常难以等待轮到他或她(例如,当排队等待时)。经常打断或侵扰他人(例如插入别人的对话、游戏或活动;没有询问或未经允许就开始使用他人的东西;对于青少年和成年人,可能是侵扰或接管他人正在做的事情)。B.若干注意障碍或多动-冲动的症状在12岁之前就已存在。C.若干注意障碍或多动-冲动的症状存在于2个或更多的场所(例如,在家里、学校或工作中;与朋友或亲属互动中;在其他活动中)。D.有明确的证据显示这些症状干扰或降低了社交、学业或职业功能的质量。E.这些症状不能仅仅出现在精神分裂症或其他精神病性障碍,也不能用其他精神障碍来更好地解释(例如,心境障碍、焦虑障碍、奋力障碍、人格障碍、物质中毒或戒断)。注:需标注临床类型(见表2-4-2)及严重程度(见表2-4-3)。表2-4-2 ADHD临床类型临床分类主要表现混合型在过去的6个月内,同时符合诊断标准A1(注意障碍)和诊断标准A2(多动-冲动)注意缺陷在过去的6个月内,符合诊断标准A1(注意障碍)但不符合诊断标准A2(多动-冲动)多动/冲动在过去的6个月内,符合诊断标准A2(多动-冲动)但不符合诊断标准A1(注意障碍)部分缓解先前符合全部诊断标准,但在过去的6个月内不符合全部诊断标准,且症状仍然导致社交、学业、职业功能方面的损害表2-4-3 ADHD严重程度严重程度主要表现轻度存在非常少的超出诊断所需的症状,且症状导致社交或职业功能方面的轻微损伤中度症状或功能损害介于“轻度”和“重度”之间重度存在非常多的超出诊断所需的症状,或存在若干特别严重的症状,或症状导致明显的社交或职业功能方面的损害治疗及预后:根据患儿的病情和具体需要,合理选择并综合运用药物治疗、心理行为治疗或个体化教育项目等治疗方法,对患儿进行全面的干预,从而最大程度地改善患儿的症状及社会功能。 其中药物治疗上包括中枢兴奋剂药物:利他林、专注达;非中枢兴奋剂药物治疗:可乐定、哌啶醇、维思通、托莫西汀;去甲肾上腺再摄取抑制剂:择思达、托莫西汀。行为治疗方法包括:正强化、惩罚、隔离、消退(减少对不良行为的关注),社会技能训练(人际交往技能,如倾听、沟通、寻求帮助;控制不良情绪,如放松、暂停;替代攻击性行为)。可结合情绪与行为障碍干预系统ZM38.1的行为矫正模块对ADHD进行干预,塑造其良好行为,如图2-4-1、2-4-2所示,通过动画形式向儿童展示正确的行为与错误的行为,让儿童从中学习正确的行为,明白错误行为的危害,建立良好的社会交往行为习惯。ADHD的预后与病情的轻重程度、是否及时有效的治疗、有无家族史以及是否共患其他精神障碍等有关。大约15%-20%的ADHD患儿症状在儿童期或青少年期消失。大部分ADHD患儿存在共患精神障碍(如对立-违抗性障碍、焦虑障碍、抽动障碍、品行障碍等),这将大大影响药物的选择及行为治疗的有效性,约有30%的儿童将终身患有ADHD。
1.社会交往障碍ASD患者存在社会交往方面的缺陷,他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣及与人交往的技巧、方法,在感知别人情绪状态、表达情绪以及形成依恋和建立同伴关系方面存在困难。家长常抱怨说,孩子不愿与人亲近,拒绝拥抱,不怕生人,喜欢独自一人玩;常充耳不闻,但在执行某些他所感兴趣的行为时能听从部分指令;不会表达社会交往姿势:不会向别人展示或指出某物或向别人摇头、点头等。例如,在婴儿期,可表现为喜欢独自一人玩耍,既不愿看别人,也不对母亲和亲人表示依恋,同时,对陌生人的爱抚却表现得无所谓,不会拒绝与不安。不爱哭也不爱笑,此时还常被误认为是一个“乖”孩子。随着年龄的长大,可表现为对亲人不亲,如父母回家不表示欢迎,父母离去也不啼哭。对陌生人不陌生,可随随便便地让陌生人领走。不参加任何群体活动,常常独自一人,也不会玩扮演游戏,甚至不会玩布娃娃、“开汽车”等游戏。有时父母与他讲话,他似听非听,毫无反应,好像聋子一样,也不愿用眼睛去凝视别人,与人发生眼神的交流。2.言语交流障碍ASD患者存在言语交流障碍,这是大多数孤独症儿童就诊的主要原因,可表现为:语言发育迟缓:说话晚,通常在两岁和三岁时仍不会说话,或会说话后言语进步很慢,有的甚至终生缄默不语;语言倒退:在正常语言发育后出现语言倒退,出现言语减少甚至完全消失;重复刻板语言:言语形式及内容存在异常,如反复说既往听到的言语或广告语,述说同一问题或询问同一问题,答非所问,人称代词,如“我你他”等分辨不清,或出现以“自我中心语言”——表现为自言自语、自顾自地尖叫;语用障碍:由于存在情感交流障碍,导致他们在用言语表达时存在语调、语速、节律等的异常,缺少抑扬顿挫,不会应用语气助词,甚至语法结构出现异常。3.兴趣狭窄和重复刻板的行为ASD患者可能对多数儿童喜爱的活动或东西不感兴趣,但是却对某些特别的物件或活动表现为超乎寻常的兴趣,并因此而表现为重复刻板的动作或行为,如没完没了的转圈、把弄开关、来回奔走、嗅东西、看手玩手、看旋转的物体、观看电视广告、特别依恋某一物品或听单调重复的音乐,拒绝日常生活规律或环境的变化。部分患者可能专注于数字、绘画、演奏等,并能表现出独特的能力。4.智力异常ASD患者智商水平分布很广:约70%~80%伴随严重甚至极重度的智力残疾,约15%左右的患儿智力正常,另有一小部分则具有天才的智力。以此来区分“高功能孤独症”及“低功能孤独症”。不均衡的技能发展是孤独症儿童一个普遍的特征,约10%-15%的儿童表现出“分裂技能”,例如,一个儿童可能画得非常好或能够记住一周前说过的话,却没有功能性语言,也不会与别人有眼神交流。极少数人是自闭天才,他们在记忆、数学计算或音乐方面有突出的能力,但其他方面则表现出弱智。5.感觉异常许多ASD患者对感觉刺激的反应方式异常:感觉过敏或感觉不足。感觉过敏表现为不能忍受某些声音、不喜欢被触碰或拒绝某些气味或味道,听到小声就捂上耳朵或常眯眼、斜眼、皱眉看光线。感觉不足表现为一些患者对痛温觉反应迟钝,如在正常刺激下不会感到疼痛,有自残行为等。6.其他ASD患者还存在多动、注意力分散、冲动、情绪不稳定、自伤、不怕危险等行为,可同时伴有睡眠障碍、抽动障碍、癫痫、注意缺陷多动障碍、脑性瘫痪、抑郁焦虑障碍、品行障碍等疾病,这些症状使ASD患者病情变得更为复杂,进一步影响治疗及预后。
智力障碍诊断主要依靠智力测试和适应行为评定的结果进行判定。智力测验实际上是一种心理测验,主要测验言语和推论能力,能最大限度了解儿童智力潜在能力。智力测验分为婴幼儿时期使用的发育测验和大年龄阶段使用的智力测验两类。按精确程度智力测验量表分为筛查法和诊断法两种。筛查量表:①丹佛发育筛查测验(Denwer development screening test,DDST),适用于0~6岁的儿童,此量表在我国标准化后,称为小儿智能发育筛查法。此量表的结果判断为正常(DQ>90)、可疑(DQ=89~68)、异常(DQ<68),可疑和异常要进行诊断量表测验。丹佛发育筛查问卷适合社区儿童发育监测。②皮博迪图片词汇测验(Peabody picture pocabulary test,PPVT),此方法可测定小儿对词汇的理解能力。诊断量表:①盖塞尔(Gesell)发育量表,适合于小于3岁儿童。它包括5个领域,即适应行为、大运动、精细运动、言语及个人社会行为等。②4~6.5岁可采用韦氏学前智力量表(Wechsler preschool and primary scale of interligence,WPPSI)。③6~16岁儿童可采用韦氏儿童智力量表(Wechsler interligence scale for children,简称WISC),它包括理解、算数、背数、类同、填图、词汇、常识、数字广度、图片、拼图和积木,较好地反映了智力的整体水平和各个侧面,能比较全面地评价儿童的智力高低。适应行为评定:采用儿童适应行为量表,涉及大量日常生活最基本的内容,常常通过对经常接触儿童的人进行访问、调查,能较客观地反映儿童适应行为的现有水平。我国常用的儿童适应行为量表有两种:婴儿-初中学生社会生活能力量表,用于6个月~14岁;儿童适应行为评定量表,用于3~12岁。其内容为:独立功能因子(包括感觉运动、生活自理、劳动技能和经济活动4个分量表)、认知功能因子(包括语言发展和时空定向2个分量表)和社会/自制因子(包括个人取向和社会责任2个分量表)。日常生活活动能力评定:其评定内容主要包括(进食、修饰、洗澡、穿脱衣物、括约肌控制)、运动(床上运动,转移、坐、站、步行、上下楼梯)及家务、阅读和使用交通工具等方面。
临床资料 患者,女,15岁。自生后数天发现触及上唇部时出现瞬目及头向后倾;突然声响时出现全身抖动一下,同时四肢伸直发硬,约几秒钟后恢复正常。患儿生长发育较正常同龄儿童落后,约1岁半能独坐,3岁能扶站及扶行,4岁能独行。独行后当遇到一般正常人不会引起惊吓反应的外界刺激时,出现四肢伸直发硬,直立向前或向后跌倒,伴意识清醒,但不能出现保护性支撑反应。患儿智能发育与同龄儿童相似,能正常上学,但不敢参加体育活动及独自过马路。家族中无类似病史。曾误诊为癫痫,予丙戊酸钠缓释片0.5g治疗5年余,症状未见明显好转。体检:对答切题,能清楚描述每次跌倒时的情形,独行稳,能缓慢跑步,能双足跳40cm宽。叩击上唇部出现瞬目及头、上部肢体向后倾斜;突然声响、拍击背部出现身体向前或后倾倒,2~3秒后可恢复,神经系统检查未见异常。点时及动态脑电图未见异常,诱发临床发作时,同期脑电图亦未见异常波发作。头颅MRI未见异常。诊断:惊吓综合症。治疗及疗效 开始予脱敏按摩治疗2天后,叩击上唇部后患者瞬目及头、上部肢体向后倾斜幅度较前稍有减轻。后加予氯硝西泮0.01mg/kg.d治疗,2天后患儿惊吓症状未见明显改善;予渐加量至0.02mg/kg.d、0.05mg/kg.d,至加量至0.1mg/kg.d,1天后,患者被突然叩击背部及推击时,四肢僵硬消失,不再摔倒。讨论 惊吓综合征是一组以异常惊吓反应为特征的疾病,目前国外已有较多报道,而国内相关文献甚少临床上应注意识别。本病发病与较高级中枢对脑干的抑制作用减弱或缺如时脑干兴奋性增高有关。氯硝西泮作为一种5-羟色胺促效剂对治疗本病有显著疗效。
1、概念:早期干预是通过对高危儿进行各种感官刺激、提供丰富的环境教育以提高早产儿的智力能力的各类训练。它用于发育(主要指神经、精神发育)偏离正常或可能偏离正常的婴幼儿。通过一些措施,使这些婴幼儿的各项发展有所提高,或赶上正常儿童的发育或增强生活自理能力。早期干预可扭转婴幼儿偏离正常神经、精神发育的发展,充分发挥幼儿的潜能。且治疗的关键是早发现、早诊断、早干预、早治疗,起步越早、效果越好。2、干预对象:需要进行早期干预的对象主要是在围产期受到高危因素影响的存活高危儿,而高危因素按时期又分为胎儿期、分娩期、新生儿期:1、胎儿期高危因素:遗传因素、妊娠早期出血、妊娠高血压综合征、宫内感染、孕期有毒有害物质影响、母亲疾病(贫血、心、肝、肾、糖尿病等)、胎儿发育迟缓、多胎、宫内窘迫、脐带绕颈、前置胎盘、胎盘早剥,胎盘功能不良等。2、分娩期高危因素:新生儿窒息、难产、剖宫产、产伤。3、新生儿期高危因素:早产、低出生体重(<2500g)新生儿缺血缺氧性脑病、重度高胆红素血症、颅内出血、中枢神经系统感染。3、筛查诊断方法:①新生儿行为能力测定方法(NBNA):吸取美国Brazelton新生儿行为估价评分和法国Amiel-Tison神经运动测定方法的优点,结合自己的经验建立的我国新生儿20项行为神经测查方法。NBNA评分<35分者归入高危儿管理。②鲍秀兰主编的《52项神经运动检查》,通过检查意识反应、视听情况、原始反射、运动能力、肌张力检查、异常姿势检查等方面进行筛查。③新生儿听力筛查。④辅助检查: 头颅B超或CT、眼底检查、脑电图等。4、干预方法:①参照《新生儿行为和0~3岁教育》制定早期干预措施,7d后病情平稳后开始,新生儿期进行感知觉刺激按摩、视、听、抬头及四肢活动训练,每次约半小时以上,每天至少2次;婴儿期进行感知、视听、语言、记忆和动作训练。②直接干预予新生儿视、听刺激, 注重按摩、被动体操、游泳等运动训练, 并按婴儿运动发育规律做抬头、翻身、坐位、爬行、站和走等主动运动训练。③对中重度脑损伤的患儿运用运动疗法,促进正常运动发育, 抑制异常运动和姿势, 循序渐进地促进小儿产生正确运动。④物理电治疗、认知功能训练和药物治疗(单唾液神经节苷酯、胞磷胆碱钠、丹参注射液、脑蛋白水解物、赖氨肌醇维B12口服液)要根据患儿情况酌情选用治疗项目(10天为1疗程)。5、出院后随访及干预:新生儿随访有助于早期发现体格发育或神经发育偏离正常的儿童,及时进行早期干预,减轻伤残程度。另外,随访也可以进行回顾性流行病学调查以及前瞻性临床随机对照探索神经发育伤残的发生率、危险因素和发病机制。开始随访的时间应在出院后7-10天,评估新生儿疾病恢复情况。之后在1岁以内每月1次,1~2岁每3个月1次。内容包括体格发育测量、52项神经运动、贝利智力测试、GMFM粗大运动评估检查等。并有计划的对家长指导培训,介绍儿童发育的基本知识,对患儿继续施行家庭早期干预。对有异常发育的患儿,按照神经发育学治疗法继续治疗。
婴儿痉挛症又称West综合征,属于年龄依赖性癫痫脑病的一种,多在3~8个月起病,主要特征为难以控制的成串痉挛发作、精神运动发育迟滞和脑电图示高峰失律。是婴儿时期一种特殊类型的癫痫综合征,70%以上的婴儿痉挛症都是难治性的。据文献报道婴儿痉挛症在活产婴儿中的发生率为0.016%~0.042%。我们应用ACTH联合多种抗癫痫药物的方法治疗婴儿痉挛症,取得了较好的疗效。现报导1例典型病例如下:1、临床资料张某,女,5月,2010年2月来我院门诊就诊,其家长主诉:患儿反复抽搐发作2月余,每于睡前或睡醒后发作,表现为双眼凝视,突然点头,上肢内收呈抱球动作,下肢向腹部屈曲,然后外展前伸,呈成串发作,每串发作约30-40次,持续约5~10分钟左右可自行缓解,每天约发作5~45次。予德巴金口服抗癫痫治疗2月,但疗效欠佳。头颅CT示左侧额叶脑软化灶,脑电图示高峰节律紊乱,诊断为婴儿痉挛症。2、治疗方法将25IU ACTH加入5%葡萄糖注射液250ml中,用输液泵维持静脉滴注8h,1次/d,同时监测血压、电解质及感染情况,补钙及维生素D,连用2周后改为强的松2mg/(kg·d)口服,再连用2周后逐渐减量。同时,联合氯硝基安定从0.01~0.03mg/kg,开始分2~3次服,逐渐增加到每日0.1~0.2mg/kg。从小剂量开始是要氯硝基安定并逐渐加量,可避免肌肉无力、呼吸道分泌物增多、继发感染、共济失调等副作用。同时继续德巴金口服液予20mg/(kg·d),分2次服,密切监测患儿肝功能。3、疗效用药当天发作8次,每次成串点头发作5~20次,每次发作持续1~8min,用药第2天发作5次,每次成串点头发作3~12次,每次发作持续25s~5min,用药第3天发作5次,每次成串点头发作3~8次,每次发作持续10s~1min,用药第4天发作3次,每次成串点头发作1~5次,每次发作持续10s~1min,之后至用药第10天,每天发作0-1次,瞬间即逝。继续用药至14天,患儿未再发作,复查脑电图示睡眠中左侧额及前颞区少量较圆钝可疑尖波同发,极高幅β波短暂阵发。之后改予强的松2mg/kg·d口服,再连续用2周后逐渐减量,患儿均未再发作。4.讨论婴儿痉挛症是婴幼儿期特有的癫痫综合征,为难治性癫痫的一种,可造成儿童严重的智力障碍,应用传统抗癫痫药疗效差。近年来,推荐ACTH作为治疗婴儿痉挛症的首选用药,且早期用药疗效较好,只有尽早控制婴儿痉挛发作,才能最大限度地提高患儿今后的生命质量。
1.小儿正常进食发育过程:0~3个月:小儿存在与进食相关的原始反射,如觅食反射、吸吮反射、吞咽反射、张力性咬合反射、伸舌反射;以喂洗模式吸奶,舌呈前伸/后缩的活动模式,与下颌、唇呈整体模式活动,相互间无分离活动;舌两边上翘卷曲成杯状,将奶液引向咽;以吸吮/吞咽反射的模式进食。4~6个月:小儿在等待勺子喂如食物时或接触勺子时有啜吸动作反应;会用上下方向咬;舌和下颌间无分离运动;吸吮/吞咽/呼吸协调;5个月后觅食反射消失;5个月后张力性咬合反射消失;咽反射存在。7~9个月:小儿舌的活动范围明显增大,活动模式增多,会上下、前后方向运动,即吸吮(sucking)动作;唇活动增多,会合在奶嘴上“抿”下勺中食物;用杯饮水时下颌稳定性仍差;吞咽时仍可见舌前伸;咬食物时可见舌、唇与下颌有少量分离活动;能在口腔内移动食物,从两侧到中间,从中间到两侧;吞咽半固体食物时可见合唇动作;咽反射减弱。10~12个月:小儿表现出真正的吸吮(sucking)动作;会用牙齿清洁下唇上的食物;吸吮/吞咽/呼吸协调行提高;吞咽时仍可见舌外伸;咬软食时下颌稳定性好,能自我控制咬食动作;吞咽奶液等流汁食物时唇闭合能力提高;口腔内食物移动范围增大,能超越中线,出现滚动式咀嚼动作;咀嚼时有较好的唇和颊活动参与。13~15个月:有的小儿通过咬住杯沿提高下颌稳定性;舌和唇能分离活动;吸吮/吞咽/呼吸协调性良好;能合唇咀嚼;咬固体食物时有少量自控能力。16~18个月:小儿开始发展下颌主动控制能力;吞咽时舌外伸减少;能很好地控制流汁食物;主动良好地控制咬合,不需转头辅助;吸吮/吞咽/呼吸协调性更趋完善。19~24个月:小儿会用舌清洁唇部食物;能连续饮;能用吸管吸;吞咽时舌后缩;能自如地咬肉类食物;能在口腔内超过中线移动食物,动作自如。25~36个月:小儿能很好地主动控制下颌;吞咽时舌尖上抬;咬食物时下颌分级调控好;咬食物时头部分离活动好;食物在口腔内平稳移动,从一侧转移至另一侧;舌活动度和灵活性发育逐渐完善。2.小儿吞咽障碍:吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损,不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。造成小儿吞咽障碍的原因可能有︰(1)口咽和喉疾病:1、口炎、外伤。2、咽、喉疾病:①扁桃体周围脓肿;②咽后壁脓肿;③咽喉结核;④咽喉白喉。(2)食管疾病:1、食管炎:①非特异性食管炎;②消化性食管炎消化性食管溃汤。2、食管癌。3、食管良性肿瘤。4、食管“良性”狭窄。5、食管憩室炎。6、食管结核。7、Barrett食管。8、食管裂孔疝。9、食管内异物。10、食管黍膜下脓肿。11、食管先天性疾病:①食管蹼;②先天性食管闭锁;③先天性食管狭窄;④先天性信管过短;⑤先天性食管扩张。12、食管受压:①纵隔疾病;②心血管疾病;③甲状腺肿大。(3)神经、肌肉疾病或功能失常:1、神经、肌肉器质性疾病:①中枢神经系统脑神经疾病;②肌肉疾病;③结缔组织疾病;④全身性感染和中毒。2、神经肌肉功能失常:①贲门痉挛;②缺铁性吞咽障碍;③弥漫性食管痉挛;④精神性贲门失弛缓症。我们大致可从几个地方观察出是否有吞咽问题:吸奶困难;吸奶时身体会弯成弓形;不喜欢固体食物;喂食时间长,通常要超过30分钟;易流口水或常有液体食物从嘴巴流出;饮食时不心就会呛到引起咳嗽;学不会用杯子持续的喝水;体重较轻或成长较慢。有吞咽障碍的孩子,除了语言发展上会有问题外,同时也有可能会常便秘或是营养不良,肺炎或是上呼吸道发炎。小儿有许多不同于成人的特点,决不是成人的缩影。在吞咽障碍问题上也是如此,小儿在生理解剖上的最大特点是不断的生长和发育,吞咽器官有关结构的相对位置和功能也在不断变化。因此,出现吞咽障碍的情况和及其治疗也应与此种变化相对应。如果发现孩子有吞咽障碍,及早就医是唯一的办法。通常语言复健师会观察孩子吞咽时喉咙的肌肉运动,给孩子吞咽的训练课程。同时也有可能会给做家长一些特别的工具或饮食建议,在家里给孩子做吞咽训练。